Demande de réinscription quinquennale 
sur la liste des experts judiciaires de la Cour d'Appel de Basse - Terre 
(PERSONNE PHYSIQUE) 
à envoyer avant le 1er mars (passé le 28 février la demande ne pourra être prise en compte) Toute information de nature à établir un critère de réinscription doit être accompagnée d'un ou plusieurs documents justificatifs .1 
IDENTITÉ DU CANDIDAT 

	Personne morale: 	: 		: 			. 
	NOM: 					. 
	Prénoms : 					. 
	Date de naissance: 					, 
	Lieu de naissance: 		 					Département: .......................................................		. 
	Nationalité: 					. 
	Marié le : 					. 
	NOM du conjoint: 							Profession: ...........................................................	, 	Nombre d' enfante s) et âge( s) :..........................................................................................................................
Domicile personnel : ................................................................................................................................................................... 
	Téléphone 	Télécopie 	Mèl : 		. 
	Domicile professionnel: 	.................................................................		.	Téléphone 	Télécopie 	Mèl : 	: 	. 
RUBRIQUE DANS LAQUELLE LE CANDIDAT ÉTAIT PRÉCÉDEMMENT INSCRIT (ancienne nomenclature) 
	Nomenclature: n̊ 	. 
Rubrique, sous-rubrique et spécialité(s) :.............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ 
RUBRIQUE DANS LAQUELLE LE CANDIDAT DEMANDE SA RÉINSCRIPTION (nouvelle nomenclature) 
	Nomenclature: n̊ 	' 	. 
Rubrique, sous-rubrique et spécialité(s) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	Précisions complémentaires: 	. 
......................................................................................................................................................................................... " 
JUSTIFICATIONS DE LA CANDIDATURE À LA RÉINSCRIPTION 
(La production de documents est indispensable pour la prise en compte des éléments indiqués) 
• Diplômes ou titres universitaires obtenus et évolution professionnelle depuis l'inscription ÏI}itiale (en précisant les dates) : 
.......................................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nombre d' expertises effectuées depuis cinq ans 	. 
Nombre d'expertises en cours 	. 
• Rappel des missions remplies depuis l'inscription initiale spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté, de leur retentissement ou de l'excellence du résultat obtenu: 
• Travaux scientifiques, techniques et professionnels, publications, participations à des congrès, fonctions remplies, activités professionnelles exercées avec le cas échéant le nom et l'adresse des employeurs depuis l'inscription sur la liste, spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté ou de leur retentissement: 
• Moyens, installations et qualifications du personnel dont le candidat peut disposer : 
• Formation dans les domaines technique, expertal et notamment juridique (les principes directeurs du procès et les règles de procédure applicables aux mesures d'instructions confiées à un technicien), tels que réunions, congrès, stages, colloques, cours, abonnements à des revues : 
• Autres éléments de nature à justifier la qualité de la candidature: 
.

Je soussigné certifie n'avoir pas été l'auteur de faits contraires à l'honneur, à la probité et aux bonnes moeurs, n'avoir pas été l'auteur de faits ayant donné lieu à une sanction disciplinaire ou administrative de destitution, radiation, révocation, 'de retrait d'agrément ou d'autorisation, n'avoir pas été frappé de faillite personnelle ou d'une autre sanction en application du titre II du livre VI du code de commerce, n'exercer cf ucune activité incompatible avec l'indépendance nécessaire à l'exercice de missions judiciaires d'expertise. 

	Fait à 	le 	. 
Signature: 

Tribunal de grande instance de BASSE - TERRE 
Bld Félix Eboué - 97100 BASSE-TERRE